Home   |   Contact   |   Sitemap   |   Inloggen
Welkom > Mijn Gezondheid > Melding bijwerkingen
Melding Bijwerkingen

   Klik hier voor meer informatie
A. Vermoedelijke bijwerking
Omschrijving

Begindatum bijwerking
indien gebruik korter dan 1 dag

Ernstige gevolgen?
(indien van toepassing)

Afloop

Beloop en aanvullende opmerkingen

Melddatum

Is er over deze melding eerder contact geweest? ja nee

Is/zijn de bijwerking(en) behandeld en zo ja waarmee? Nee
Onbekend
Ja, Behandeld met:

Zijn de klachten bij een eerder gebruik van
het verdachte geneesmiddel ook al eens opgetreden? 		Nee
Onbekend
Niet van toepassing
Ja, Klachten die optraden waren:

Zijn er mogelijk andere omstandigheden of oorzaken
die de klachten kunnen hebben veroorzaakt of verergerd?		 Nee
Onbekend
Ja, Andere omstandigheden waren:

B. Gebruikte medicatie
Verdacht geneesmiddel(**)
(handels)naam dosering toedieningsweg indicatie startdatum stopdatum
1
2
3
Niet verdachte/Co-medicatie gegevens(**)
(handels)naam dosering toedieningsweg indicatie startdatum stopdatum
1
2
3

C. Gegevens patiënt
Naam(*)
Geboortedatum(*)
Geslacht man vrouw
Gewicht (kg)
Lengte (cm)
Adres
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Fax
E-mailadres
Opmerkingen
Medische voorgeschiedenis

D. Beveiligingscode
Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.
Beveiligingscode
(*) Deze velden zijn verplicht.
(**) Tenminste 1 is noodzakelijk.